Zunanja kompresija je temelj konzervativnega zdravljenja kronične venske insuficijence in podporna ter vzdrževalna terapija pri vseh ostalih vrstah zdravljenja. Velika večina bolnikov (približno 75%) z motnjami se lahko uspešno zdravi samo z zunanjo kompresijo.
DEFINICIJA
Zunanja kompresija izvaja pritisk na površino spodnje okončine, ki je zadosten, da nevtralizira patološko zvišan pritisk v venah spodnjih okončin, ki povzroča varice, otekline in kožne spremembe (5). Zunanja kompresija je le simptomatsko zdravljenje.
Patofiziološka načela zdravljenja z zunanjo kompresijo
Glavne indikacije za zdravljenje z zunanjo kompresijo so motnje venskega obtoka in limfatičnih žil ter edem goleni. Skupni imenovalec vseh motenj venskega obtoka zaradi KVI je zvišan venski pritisk, ki se pri hoji ne normalizira. To je posledica okvare mišične črpalke, ki je lahko posledica obstrukcije v venskem oddtoku (nerekanilizirana tromboza globokih ven) in/ali okvare venskih zaklopk v perforantnih venah. Okvara venskih zaklopk v perforantnih venah je lahko posledica insuficijence v globokem ali povrhnjem venskem sistemu. Vsaka od teh okvar ima za posledico različno visoke pritiske v venah pri stanju na mestu ali hoji.
Tako je pritisk v venah po končani hoji pri varicah brez insuficijence perforantnih ven (I.P.V.) okoli 45 mmHg, pri varicah z pridruženo I.P.V. okoli 65 mmHg. Pri posttrombotskem sindromu z oviro v odtoku in I.P.V. pri I.stopnji KVI med 50 in 70 mmHg, pri II.stopnji KVI med 70 in 90 mm Hg in pri III. stopnji KVI nad 90 mmHg (5). Slika 1 ponazarja vrednosti pritiskov v venah na gležnju po hoji pri različnih motnjah venskega obtoka.
UČINEK ZUNANJE KOMPRESIJE
Koža in ekstrafascialno tkivo
Odsotnost nihanja pritiska najbolj vpliva na kožo in podkožje. Pri pritisku, ki je še učinkovit je pretok krvi skozi kožo in podkožje moten. Povoji na dolgi poteg imajo pri hoji zelo majhna nihanja pritiska in zato povzročajo motnje prekrvavitve kože in bolečino. Pri nepravilni namestitvi lahko, če jih proksimalno na udu močneje zategnemo, povzročimo konstrikcijo in povrhnji venski zastoj. Zdravljenje golenske razjede , lipodermatoskleroze in edema je torej primerno le z elastičnimi povoji na kratek poteg ali nerasteznimi povoji.
POVRHNJE VENE
Z flebografijami so pri zunanji kompresiji s pritiskom 30 mmHg in več ugotovili, da je deblo VSM pri teh pritiskih prehodna in da je hitrost pospešena. Pretok preko insuficijentnih perforantnih ven je težko popolnoma zaustaviti. Ugotovili so, da je lokalni pretok pri kompresijski nogavici, ki izvaja pritisk 40 mm Hg, zmanjšan za okoli 30% (5).
GLOBOKE VENE
Učinek, ki ga ima zunanja kompresija na povrhnje vene, je izražen tudi pri globokih venah. Vendar se del pritiska absorbira v mehkih tkivih, zaradi tega je za dosego enakega učinka potrebna kompresija, ki izvaja večji pritisk. Pri subfascialnem edemu pri posttrombotskem sindromu je potrebno uporabiti večji pritisk z elastičnimi povoji na kratek poteg.
ARTERIJE
Kompresijski povoji z visokim rezidualnim pritiskom v mirovanju ali ležanju povzročajo motnje arterijskega pretoka. Zaradi tega priporočajo pri povojih, ki so nameščeni stalno, uporabo le nerazsteznih povojev ali povojev na kratek poteg.
Pri bolnikih z motnjami arterijskega pritiska se lahko uporablja zunanja kompresija le, če je prefuzijski tlak po obremnitvi večji od 80 mmHg (5).
INDIKACIJE ZA ZUNANJO KOMPRESIJO Z MEDICINSKIMI KOMPRESIJSKIMI NOGAVICAMI
NAČELA
Medicinske kompresijske nogavice predpišemo:
- Kot osnovno in edino zdravljenje, ko drugo zdravljenje začasno ali stalno ni možno.
- Za prevencijo napredovanja venskih obolenj.
- Za preprečitev recidiva (npr. golenske razjede).
- Če obstaja verjetnost recidiva (npr. KVI).
- Če je do recidiva že prišlo, da preprečimo slabšanje.
INDIKACIJE IN KOMPRESIJSKI RAZRED
- Pottrombotski edem (razred III ali IV)
- Obstrukcija pelvičnih ven (razred IV)
- Limfatični edem ( razred III in IV, ali kompresijske nogavice po meri)
- Edemi po poškodbi (razred III)
- Venske malformacije (razred III)
- Krčne žile v nosečnosti ( razred II)
- Kronična venska insuficijenca (razred II ali III)
- Po skleroterapiji manjših varic (razred II)
- Po operacijah krčnih žil (razred II ali III)
KONTRAINDIKACIJE
- Če je bilo zdravljenje uspešno in ni več potrebe po kompresiji.
- Edemi, ki jih pred tem nismo odpravili.
- Hipodermitis v akutni fazi.
- Pri zelo ozkih gležnjih (obseg pod 18 cm).
- Pri motnjah arterijskega obtoka s perfuzijskim tlakom pod 80 mm Hg (po hoji)
- Kožna obolenja, ki potrebujejo nanašanje mazil (ekcemi, mikoze, aktivne golenske razjede) in kožne infekcije.
Določena skupina bolnikov zaradi drugih obolenj (revmatična obolenja, omejena gibljivost zaradi artroz, nevrološka obolenja ali debelost) niso sposobni, da bi si nameščali medicinske kompresijske nogavice ali elastične povoje. Preden predpišemo zdravljenje z zunanjo kompresijo je potrebno preveriti ali imajo ustrezno pomoč.
USPEŠNOST ZUNANJE KOMPRESIJE PRI ZDRAVLJENJU KVI
Pravilno izbrana in nameščena zunanje kompresija velja za najučinkovitejšo konzervativno metodo zdravljenja. Pri bolnikih z manjšimi golenskimi razjedami, ki so izključno venskega izvora, naj bi pri 75% bolnikih dosegli zacelitev razjede v štirih tednih. V resnici zelo redko dosegajo take rezultate. Bardbury in Ruckley poročata, da so celo pri bolnikih, ki so jih vključili v klinično študijo in so torej bili deležni posebne oskrbe, dosegli le v 50-60 % zacelitev razjede v 3-6 mesecih (6) . Vendar je tudi pri teh bolnikih, kljub nošenju ustreznih medicinskih nogavic, v 30% prišlo do ponovitve znotraj dveh let.
Iz tega izhaja, da tudi v najugodnejših razmerah lahko s pomočjo najučinkovitejše konzervativne metode pričakujemo neuspešnost v okoli 30 % primerov v obdobju 3-6 mesecev in ponovitev v 30% primerov v obdobju do dveh let po zacelitvi.
IZBIRA ZUNANJE KOMPRESIJE
Iz zgoraj povedanega izhaja, da je potrebno zunanjo kompresijo prilagoditi patološkemu dogajanju. Pritisk, ki ga zunanja kompresija izvaja na povrhnje vene, naj bi nevtraliziral povišan venski pritisk v povrhnjih venah po končani hoji.
Za izvajanje kompresije je na voljo več možnosti. V grobem jih razdelimo v kompresijske povoje in kompresijske medicinske nogavice. Za uspešno zdravljenje je potrebno izbrati pravilni material in ga tudi pravilno namestiti. Izbira metode zunanje kompresije je v rokah zdravnika, pravilno nameščanje pa je v rokah bolnika. Izjema so le stalni kompresijski povoji in lepljivi povoji na kratek poteg. V tabeli 1 so naštete prednosti in pomanjkljivosti posameznih možnosti:
Tabela 1: Prednosti in pomanjkljivosti posameznih vrst zunanje kompresije po Stemmer in sod.(5)
| Srednja kompresija | Močna kompresija | Možnost odstranitve | Alergija | Možnost konstrikcije |
Pritisk odvisen od bolnika |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
| Neraztezni povoji – stalni | – | + | – | – | – | – |
| Neraztezni povoji – zamenljivi | + | – | + | – | + | + |
| P.na kratek poteg | + | – | – | – | – | – |
| P.na dolgi poteg | + | – | + | + | + | + |
| Elastične medicinske nogavice | + | – | + | – | – | + |
Pri izbiri jakosti kompresije je potrebno upoštevati, da mora pritisk, ki ga pri hoji izvaja zunanja kompresija biti zadosten, da premaga pritisk v povrhnjih venah. Pri izbiri tipa povoja pa je potrebno upoštevati, da mora biti pri stalnih povojih, preostali pritisk kompresije pri ležanju čim manjši. Zato je potrebno pri stalnih povojih izbrati neraztezne povoje ali povoje na kratek poteg.
Pritisk, ki ga običajni elastični povoji na dolgi poteg izvajajo na površino okončine je odvisen od jakosti zatezanja pri nameščanju. Zaradi nepravilnega nameščanja lahko pride do konstrikcije in motenj venskega obtoka. Ker je nameščanje elastičnih povojev večinoma opravilo bolnikov je možnost nepravilnega nameščanja velika. Zaradi tega je vse pogostejša uporaba medicinskih elastičnih nogavic, elastične povoje pa uporabljamo le neposredno po sklerozantni ali kirurški terapiji. Elastične medicinske nogavice pri pravilni umeritvi, zagotavljajo gradacijo pritiska od stegna proti gležnjem (fiziološki lijak).
Prav tako je standardiziran pritisk, ki ga medicinske kompresijske nogavice izvajajo na golen. Po standardu nemških proizvajalcev medicinskih nogavic (GZG) poznamo štiri razrede medicinskih kompresijskih nogavic (tabela 2 ).
Tabela 2: Razredi medicinskih kompresijskih nogavic po GZG (5)
| Razred I | 18,4 – 21,2 mmHg |
| Razred II | 25,1 – 32,1 mmHg |
| Razred III | 36,4 – 46,5 mmHg |
| Razred IV | > 59 mmHg |